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氏名(漢字)
例(上野 太陽)

氏名(フリガナ)
例(ウエノ タイヨウ)

生年月日(西暦)
例(1971年1月1日)

郵便番号
例(111-1111)

住所(都道府県)
例(東京都)

住所(区町村〜)

例(台東区上野7-3-9 アルベルゴ上野7F)

電話番号(携帯でも可)
例(090-1234-5678)

FAX番号
例(03-1234-5678)

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